Деформации и дефекты лица. Как делается операция

О некоторых восстановительных операциях на лице в условиях клиники

Естественно, продолжительность лечения, а часто и метод операции зависят как от причины возникновения, так и от тяжести дефекта.

Восстановительные операции по устранению врожденных дефектов и деформаций

разработаны наиболее полно. Многие операции такого типа хорошо известны по литературным источникам и стали в той или иной степени типичными.

Чтобы читателю было легче представить себе возможности современной пластической хирургии, рассмотрим некоторые конкретные случаи операций.

Как делается операция на лицо

Например, исправление седловидного носа

Само название определяет вид деформации.

Эта деформация может быть врожденной или приобретенной в результате воспалительных заболеваний.

Такая форма носа бывает и следствием травмы.

Как же хирург превращает седловидный нос в прямой или, если больной того пожелает, в «греческий»?

В области кончика носа делается разрез кожи. Через эту ранку создается туннель, «потолком» которого служит кожа спинки носа, а «полом» — хрящевая и костная части спинки носа.

В созданный канал вставляется смоделированный еще до операции вкладыш из хряща или искусственного материала (полиэтилен, тефлон, силикон и др.). Кожа благодаря эластичным свойствам растягивается и облегает вкладыш.

Так формируется контур носа по выбору пациента

Известен еще один оригинальный способ исправления носа. Его автор А. Лимберг. Заключается он в следующем.

Шприц с толстой иглой наполняется измельченным хрящом. Игла вводится в подкожное пространство спинки носа. Поршнем шприца через иглу выдавливается измельченный хрящ.

С помощью пальцев, наложенных на кожу спинки носа, врач распределяет поступающий измельченный хрящ таким образом, чтобы придать носу заданную форму. Он как бы лепит новый нос.

С помощью пластических операций полностью устраняются такие врожденные уродства, как незаращение губы и нёба (расщелины)

Первый дефект характеризуется раздвоенностью верхней губы, при втором не только губа, но и нёбо имеет щель, т. е. раздвоено.

Эти дефекты, как правило, устраняются с помощью перемещения мягких тканей околоротовой области или нёба. Их успешно производят в раннем детском возрасте, и сейчас крайне редко можно встретить взрослого человека с таким дефектом.

В нашей стране в разработке подобных операций принимали участие такие ученые, как А. А. Лимберг, М. В. Мухин, Б. Д. Кабаков, Л. Е. Фролова, В. И. Заусов, Г. И. Семенченко и многие другие.

Очень эффективной операцией считается хирургическая пластика по поводу так называемого птичьего лица

Это образное народное определение деформации лица нередко употребляется и медиками. Но научное название дефекта — микрогения. Указанный термин составлен из двух слов — маленький и подбородок.

Как видите, медицинский термин тоже говорит о внешнем виде лица, но в действительности дело не в подбородке, а в недоразвитии всей челюсти. Это приобретенное при жизни заболевание.

Оно развивается в результате перенесенного в детстве воспалительного процесса в нижней челюсти и суставах, сочленяющих ее с черепом. Воспаление нарушает нормальный рост челюсти, вызывает ее деформацию, а при распространении процесса на суставы нарушается подвижность нижней челюсти вплоть до полного отсутствия ее движений.

У таких больных невнятная речь, они необщительны, прием пищи для них — сложная задача.

Им приходится питаться только жидкой пищей или проталкивать ее через узкие промежутки между зубами, мелко нарезанными кусочками. К нарушению роста нижней челюсти в дальнейшем присоединяется нарушение роста, а затем и деформация верхней челюсти.

Обычно в таких случаях операции проводятся одномоментно и заключаются в следующем. Рассекаются и удаляются недоразвитые ветви нижней челюсти больного. На место удаленных ветвей укрепляются взятые у больного части ребер или консервированные ветви нижней челюсти.

Вновь созданные ветви челюсти должны быть значительно длиннее удаленных. Этим достигается фиксация нижней челюсти в смещенном вперед состоянии. Таким образом, изменяется форма лица и устраняется неподвижность нижней челюсти.

Деформации и дефекты лица

Наиболее часто в клинике челюстно-лицевой хирургии проводятся операции для устранения деформации и дефектов лица, вызванных механическими, термическими и химическими повреждениями.

При небольших изъянах мягких тканей лица удается их заполнить или закрыть местными тканями.

Существует множество различных способов разрезов тканей, окружающих дефекты

Например, для того чтобы поднять или опустить угол рта, угол глазной щели, достаточно применить Z-образный разрез мягких тканей и, сместив полученные треугольные лоскуты навстречу друг другу, а затем поменяв их местами, получить смещение угла рта или глазной щели в нужном направлении.

Это — метод встречных треугольников по А. А. Лимбергу.

Профессор А. А. Лимберг математически обосновал перемещения фигур кожи при закрытии дефектов лица и других областей тела. Это дало возможность практическому врачу планировать реконструктивную операцию по устранению дефектов на поверхности челюстного тела.

Применяя этот метод, можно до операции точно рассчитать углы разрезов и получить необходимое удлинение ткани в одном направлении и укорочение в другом.

Пластика местными тканями

— одна из наиболее эффективных в косметическом отношении, однако, к сожалению, существуют пределы ее возможностей. При значительных нарушениях покров лица, например при ожогах, на помощь приходит метод пересадки свободным кожным лоскутом, а при глубоких изъянах и сквозных, так называемых приникающих повреждениях, не обойтись без филатовского стебля.

Большие достижения в лечении ожогов получены в основном благодаря открытию возможности пересадки кожи.

При аутопластике

(способе, когда пересаживается собственная кожа) больному наносится дополнительное повреждение, т. е. на его здоровой поверхности тела хирург берет участок кожи, который переносит на место ожоговой травмы.

При больших по площади ожогах, когда закрыть их кожей, взятой со здоровых участков тела, полностью невозможно, на ожоговой поверхности хирургом создаются островки кожи, т. е. в разные места поверхности ожога подсаживается кожа.

Она за счет роста способствует закрытию всего травмированного участка.

Этот способ пересадки так и называется — островковый

С целью экономии пересаживаемой кожи на ней делают фасонные разрезы, в результате чего после растягивания площадь ее увеличивается во много раз.

Правда, этот способ, как правило, в челюстно-лицевой хирургии не применяется, так как на месте изъянов от взятого лоскута кожа заживает за счет разрастания краев пересаженной кожи и получается другая окраска, а после заживления кожа приобретает пестрый вид.

Однако иногда важно спасти жизнь больного, не считаясь с косметикой.

Существует метод размельчения кожного лоскута, когда на раневую или ожоговую поверхность не пересаживают, а сеют кожу. Этот метод тоже продиктован необходимостью экономии пластического материала при больших по площади повреждениях.

Иногда кожа полностью не приживает, но все равно она оказывает положительное влияние, так как ускоряет заживление ожоговых поверхностей.

Итак, мы рассмотрели некоторые приемы пересадки свободных кожных лоскутов, с помощью которых можно закрывать раневую поверхность и ускорять ее заживление.

Иногда приходится сочетать методику свободной пересадки кожи с другими способами. Так как лицо человека имеет сложный рельеф, то повреждения выступающих частей и органов обычно более выражены, чем ровные и защищенные естественными углублениями.

Эта закономерность проявляется одинаково как при механических, так и термических повреждениях.

Как известно, отморожение чаще бывают в таких местах, как кончик носа, уши, подбородок, щеки

Термический агент при ожогах действует на лицо по такой же закономерности. Так, при ожоге лица может быть полное обугливание носа и совершенно неповрежденными глаза.

Разная степень повреждений лицевой области требует комбинации разных методов пластики.

При значительных по глубине и площади изъянах приходится применять филатовский стебель. Заготавливается он или вблизи лица (грудь, плечо), или на удаленных участках тела.

Формируется (изготовляется) стебель следующим образом. Двумя параллельными разрезами на одном из участков тела человека рассекается кожа и подкожная клетчатка.

Образованная таким образом полоска (лента) кожи отщепляется с подкожной клетчаткой от подлежащих тканей и сшивается в виде трубки (раневая поверхность оказывается внутри, кожа снаружи). Рана под созданной трубкой сближается швами шелка и зашивается.

Она заживает, оставляя рельефные рубцы за счет натяжения кожи. Питается стебель за счет того, что концами он соединен с материнской почвой. Концы стебля называются ножками.

Через определенное время (25—30 суток), после тренировки стебля, путем его ежедневного пережатия начиная с 5 до 120 минут, одна из ножек отсекается и подшивается к созданной раневой поверхности, например кисти руки.

Через некоторое время наступает сращение стебля с кистью руки, и он уже питается не только за счет ножки на материнской почве, а и крови, поступающей из кисти руки.

Это позволяет отсечь оттренированную ножку от материнской почвы и благодаря подвижности кисти руки перенести стебель в любое место тела, в том числе и на лицо, где рядом с дефектом органа или тканей делается ранка в виде площадки, к которой и подшивается отсеченный от материнской почвы конец (или ножка) стебля.

Когда подсаженная ножка прирастает к ранке на лице

(примерно через 25—30 суток), натренированный стебель отсекают от кисти руки и из него моделируют отсутствующий или поврежденный орган, например нос, губу, щеку и т.д.

Интересен тот факт, что В. П. Филатов, разрабатывая свою методику, преследовал цель каждый раз создавать большой запас тканей на конце стебля для будущих органов, а оказалось, что в практику хирургов вошел сам стебель как пластический материал.

В дальнейшем появились модификации этого метода, которые отличались числом ножек стебля, его размером, видом линии разрезов при его формировании, комбинацией стебля с хрящом, костью, волосистыми частями кожи, и много других модификаций.

В практике применяется филатовский стебель не только как пластический материал, но и как средство перемещения тканей, пересаженных на раневые площадки его ножек, а затем на слизистую оболочку щек и для формирования красной каймы губ, а также для миграции широких волосистых лоскутов подбородка для создания бровей. Эффект операции был хорошим.

У некоторых больных филатовский стебель удалось применить для трехслойной пластики. В данном случае, использовав кровоснабжение со стороны обеих ножек, стебель был разрезан на две части.

Одна из них после снятия эпидермиса оказалась хорошим пластическим материалом для закрытия сквозных дефектов глотки и щеки. Эта методика пластики оказалась удачной.

Несмотря на типичный характер операций в области лица

все они, как правило, не похожи друг на друга, имеют много индивидуальных особенностей, связанных с локализацией и размером дефекта, характером деформаций, общим состоянием больного и т.д.

В предоперационном периоде тщательно изучаются все особенности дефекта, его форма, размеры и состояние окружающих тканей. Если ткани подвергались ранее лучевой терапии или имеют волосяной покров, нельзя особенно рассчитывать на благоприятный результат от использования таких участков для возмещения дефектов.

Следует также исключить участки, пораженные экземой или гнойничковыми заболеваниями. Для положительного исхода операции необходима твердая уверенность в хорошем кровообращении перемещаемых для закрытия дефекта тканей.

Следует отметить, что такие особенности кожных покровов и очертаний лица, как наличие волос, естественных образований (ротовая и глазные щели), выступающих органов (наружный нос, ушные раковины), затрудняют маневрирование кожным лоскутом.

Поэтому операция должна быть спланирована так, чтобы ее результаты не привели к образованию вторичных дефектов и деформаций лица. При разработке плана операции учитываются и особенности кровоснабжения тканей лицевой области и расположение сети нервных волокон в намечаемых лоскутах для их перемещения.

Эти факторы являются решающими при выкраивании лоскутов и закрытии ими дефекта.

При образовании сквозных дефектов во время операции (например, при удалении опухолей) и при наличии пластического материала применяются, как правило, одномоментное их закрытие.

В современной практике дефекты, образованные при удалении гемангиом (сосудистых опухолей), после иссечения лучевых язв и опухолей одномоментно устраняются пластикой перемещенными кожно-мышечными лоскутами, а иногда перемещаются во всю толщу щек и губ.

В процессе хирургических вмешательств, особенно по поводу опухолевых новообразований, необходимо стремиться предвидеть возможность восстановительных операций и проводить их одномоментно либо отсроченно, в зависимости от объема операции и состояния больного.

При хирургическом лечении

злокачественных опухолевых процессов производятся специальные комплексные комбинированные методы хирургического и лучевого воздействия на пораженные ткани.

В большинстве случаев методы комбинированного лечения обеспечивают достижения наиболее высокого эффекта в восстановлении функций пораженных органов, предупреждают возможность рецидивов и создавали условия для проведения одномоментной или отсроченной пластики послеоперационных дефектов.

В современной лечебной практике специалисты всегда стремятся сочетать современные методы челюстно-лицевой хирургии с терапевтической и физиотерапевтической стоматологией.

А также с наиболее полным использованием всех существующих и разработкой новых ортопедических средств возмещения и устранения дефектов и деформаций мягких тканей лица и костей лицевого скелета.

Хирургическое лечение всегда проводится в комплексе с ортопедическими мероприятиями

Так, при костнопластических операциях на челюсти в предоперационном периоде изготавливаются протезы, назубные шины, различные ортопедические аппараты, небные пластинки, внутритканевые имплантаты и др.

В настоящее время широко проводятся следующие восстановительные операции в челюстно-лицевой области:

  • пластика местными тканями;
  • пластика свободным кожным трансплантатом;
  • комбинированная пластика местными тканями, филатовским стеблем и свободным кожным трансплантатом;
  • мышечная пластика (миопластика);
  • фасциальная пластика;
  • костная пластика;
  • аллопластика.

Дефекты губ

Рассмотрим более подробно методику восстановления дефектов губы филатовским стеблем в комбинации с пластикой местными тканями. Разрабатывая технику операции, учитывают, что слизистая оболочка преддверия рта, расположенная на границе дефекта, является ценным материалом для восстановления контуров губы.

Эту область слизистой используют для образования необходимого лоскута. Такая методика ускоряет, облегчает и упрощает пластическую операцию, уменьшает этапность при образовании красной каймы губ.

Пластический материал формируется в виде филатовского стебля в правой подвздошной области и через левую руку переносится в область дефекта. Для вшивания ножки стебля раневая поверхность подготавливается одновременно с выкраиванием по сторонам дефекта двух языкоподобных лоскутов из слизистой оболочки полости рта.

После вшивания кетгутом и волосом ножки стебля в дефект на его боковых поверхностях скальпелем удаляется верхний слой кожи (эпидермис) в соответствии с размером и формой выкроенных лоскутов.

Поочередно лоскуты слизистой оболочки укладываются на раневые площадки и фиксируются шелковой лигатурой таким образом, чтобы их вершины были обращены к нижней губе.

Такое перемещение слизистой оболочки на стебель называют промежуточным.

Через 3—4 недели производится завершающий этап операции. В соответствии с намеченными контурами верхней или нижней губы разрезом скальпеля отсекается филатовский стебель.

Кожа в области ранее перемещенных лоскутов слизистой оболочки обезжиривается и вместе со сросшимся участком укладывается на раневую поверхность. Образованные два лоскута перемещаются так, чтобы вершина одного перекрывала вершину другого. Лоскуты укладываются спереди и кзади, благодаря чему создается контур губы и красной каймы на всем протяжении.

Слизистая оболочка сшивается шелком, а слизистая и кожа — волосом.

Для устранения дефектов и деформаций крыльев и кончика носа

производится ряд реконструктивных операций комбинированными методами (пластика местными тканями, свободными кожно-хрящевыми лоскутами с ушной раковины, филатовским стеблем и др.)

Закрытие проникающего в гайморову пазуху дефекта щеки производят с помощью филатовского стебля после приживления и тренировки обеих его ножек. Разрез делают по краю дефекта с целью отдаления слизистой оболочки от кожи лица.

При этом волосистый покров на коже должен остаться снаружи. Далее с помощью линейки определяют размеры раневой поверхности, образованной в результате отслоения слизистой оболочки по краю дефекта.

Предварительно перемещенный в область дефекта филатовский стебель рассекают вдоль на две неравные части. Меньшую часть стебля с оставшимися двумя питательными ножками сшивают кетгутом, соединяя ножку стебля с отслоенной слизистой оболочкой щеки в области дефекта.

Так образуется внутренняя выстилка.

Наружная, большая часть стебля, распластывается на кожу стебля и щеки, по границе дефекта накладывают швы волосом. В некоторых случаях стебель, лишенный эпидермиса, вшивается в кожные тоннели для создания внешних контуров лица.

Для устранения дефектов и деформаций в боковой зоне лица

(околоушной и заушной областях, а так же в области ушной раковины для восстановления функции височно-нижнечелюстного сустава и т.п.) применяются различные методы кожной, кожно-мышечной, хрящевой и других видов пластики.